เด็กชาย เด็กหญิง นาย นางสาว นาง

โสด สมรส หม้าย อย่าร้าง

เจ้าบ้าน ผู้อาศัย ไม่ทราบ

ชำระเงินเอง จ่ายตรง (อปท.) จ่ายตรง (กรมบัญชีกลาง) ประกันสังคม ประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ไม่ระบุ A B AB O

ไม่มี มี

ไม่มี มี

ผู้ป่วยมาเอง

ผู้นำส่ง/หน่วยราชการนำส่ง

ตามทะเบียนบ้านผู้ป่วย

ตามที่อยู่ปัจจุบันผู้ป่วย

ตามที่อยู่ปัจจุบันผู้นำส่ง